Ar y ffurflen hon mae Arthur Falconer, capten y DERBENT, yn rhoi gwybodaeth am ymosodiad yr U 96. Cafodd y cyfweliad ei gynnal gan y Lefftenant-cyrnol C. C. Lunley yng Nghaergybi ar yr un diwrnod ag y suddwyd y llong. Ar ôl llenwi’r ffurflen, cafodd ei hanfon i Adran Cudd-ymchwil y Morlys yn Whitehall, Llundain.

Mae’r adroddiad yn nodi nad oedd y DERBENT yn teithio ar y llwybr môr a gawsai ei bennu gan y Swyddog Cudd-ymchwil Llongau yn Lerpwl. Cafodd y torpido ei danio o ochr y tir (h.y. roedd y llong-U rhwng y llong a’r arfordir), a oedd yn golygu bod y llong-U yn aros yn agos iawn at y llwybr môr penodedig lle roedd llongau patrolio yn weithredol. Mae Lefftenant-cyrnol Lunley yn cyfeirio at long arall a gollwyd yn yr un ardal, o dan yr un amgylchiadau, ychydig o ddyddiau ynghynt. Yr APAPA oedd y llong honno.

Ffynhonnell:
ADM 137/942. Auxiliary Patrol Weekly Reports, Area XXII, Holyhead, 1917. ADM - Records of the Admiralty, Naval Forces, Royal Marines, Coastguard, and related bodies. The National Archives, Kew. pp. 349-53.